MEDICAL CARE診療紹介

腹腔鏡手術

腹腔鏡手術は、開腹手術と同じ全身麻酔下で行います。まずおへそに小さな孔をあけて1cm程度の細い筒（ポート）を挿入します。そこから腹腔内（腹腔：お腹の壁と臓器との間の空間のことです）に炭酸ガスを入れて膨らませ、専用の細い高性能カメラ（腹腔鏡）を挿入します。同時に手術操作に用いる器具を挿入するために、5～10mmの小さな孔を左右に合計4から5カ所開けてポートを挿入します。そして腹腔鏡で撮ったお腹のなかの様子をモニターに映し出して、消化管や周囲のリンパ節の切除を行います。
この手術は、高性能カメラで拡大した鮮明な画像を見ながら行うため、従来の開腹手術では見えにくかった細かい血管や神経まで見えるようになり、繊細な手術操作が可能です。しかし、がんの治療のために切除すべき消化管やリンパ節の範囲は、腹腔鏡下手術でも開腹手術でも変わりありません。腹腔鏡手術では傷が小さくすむことや、術後の痛みが少ないこと、お腹の中のほかの臓器、たとえば腸管などに与える影響が少ないために術後の消化管の回復が早いと言われています。早くから食事を摂ることができるので、入院期間が短くなり、その結果、早期に社会復帰できることなどが利点です。

集学的治療

がん（悪性腫瘍）はもともと、自分の体の細胞が突然変異を起こして発生するものです。がんは、発生してしばらくの間はその場所に留まっていますが、やがてリンパや血液に乗って、離れた臓器に転移を起こします。がん細胞が塊を作っている時は肉眼でも見ることができますが、ばらばらになって細胞レベルで転移していると肉眼では見ることができません。
手術療法はがん組織を切り取ってしまう治療法です。がんの組織だけを切除しようとすると断端にがん組織が残ってしまう可能性がありますので、通常はがん組織の周りの正常組織を含めて切除します。完全に切除できればがんは治る可能性が高くなりますから、治療法としては最も直接的な方法です。たとえば早期がんで転移が無い場合は手術療法で100%近く治すことができます。進行がんの場合には、もともとのがん巣（原発巣）に加え、転移の恐れのある範囲のリンパ節を広めに取ります。このようにがんが原発部位に留まっているか、転移があっても比較的少数のリンパ節にとどまっている場合には手術による治療が有効です。しかし、がん細胞は血液やリンパに乗って手術の範囲を越えたリンパ節や肝臓、肺、骨、脳などの遠くの臓器に転移することもあります。このようながん細胞を治療するためには、手術前あるいは手術後に抗がん剤による治療を併用することが必要になります。また放射線療法を併用することもあります。このようにいろいろな種類の治療法を組み合わせて、総合的に治療を進める方法を集学的治療と呼んでいます。

周術期管理の困難な並存疾患

現代では患者さんの年齢は高齢化し、様々な並存疾患を持っている患者さんが増えております。例えば、呼吸器疾患としては、高度な肺気腫や間質性肺炎、在宅酸素を行なっている患者さんなど。心臓疾患としては、冠動脈バイパス術後や冠動脈ステント留置後、心臓弁膜症など。透析患者さんや高度な肝硬変の患者さんもいらっしゃいます。さらに、これらの並存疾患を複数持っている患者さんも増えております。われわれは大学病院としての特性を生かして、他の専門診療科と連携して手術前後の管理に取り組んでおり、安全に手術を受けて頂けるように万全の体制で臨んでいます。

大腸がん

大腸は、盲腸から続いて上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸と続き、直腸から肛門へと至る、全長約2mの臓器です。口から小腸までの間に消化吸収された残りの腸内容物を貯め、水分を吸収しながら大便にし、排泄の役割を担います。

・大腸の区分

出典：「患者さんのための大腸癌治療ガイドライン2014年版」（大腸癌研究会／金原出版）

大腸がんは年々増加の傾向にあり、日本人にもっとも多いがんの一つです。60歳代に一番多く、次いで50歳代、70歳代の順です。時に見られる若い方の大腸がんは家族や血縁者の中に多発する傾向が認められることがあります。

大腸がんの症状は癌のできた部位によって異なります。S状結腸～直腸がんでは、肛門に近く、便が固形状のため、血便、便が細くなる、残便感、腹痛などの症状が多くなります。一方、肛門から離れた盲腸がんや上行結腸がんでは、便は液状であるため、血便や便秘を自覚することは少なく、少しずつ出血することによる貧血症状や癌の進行による腸閉塞症状（嘔吐・腹痛・腹部膨満など）・腫瘤（しこり）触知で気がつくこともあります。

大腸がんの進行度は、①深達度（大腸壁内でのがんの深さ）、②リンパ節転移の程度、③遠隔転移（肝臓、肺、腹膜、遠隔リンパ節などへの転移）の有無により、ステージ0、I、II、III、IVに分類されます。所属リンパ節に転移があるとステージIIIに、遠隔転移（肝臓、肺、腹膜、遠隔リンパ節）があるとステージIVとなります。

・ステージ分類

出典：「患者さんのための大腸癌治療ガイドライン2014年版」（大腸癌研究会／金原出版）

粘膜内にとどまる早期の大腸がんは大腸内視鏡治療の対象ですが、それ以外は多くの場合外科的切除が最も有効で根治的な治療法です。手術では大腸の切除と周辺の所属リンパ節の切除、大腸の再建（切除した大腸をつなぐこと）を行います。また、がんが大きくなって他の臓器に浸潤した場合には、その臓器も一緒に取ること（合併切除）が必要となります。

肝臓や肺に転移を認めても、切除可能であれば積極的に切除することにより治療効果が期待できます。しかし、遠隔転移を切除するのが難しい場合は、全身的な抗がん剤治療が治療の中心となります。
腫瘍で大腸がつまってしまい食事が取れなくなっている場合や、腫瘍からの出血のために貧血になっている場合などは、安全に化学療法を行うことを目的に先に原発巣の切除を行ったり、人工肛門が必要になる場合もあります。

大腸がんに対する腹腔鏡手術は日本でも2000年前後から導入され、2019年度版大腸がん治療ガイドライン（大腸がん研究会編）では早期がんだけでなく、ステージIIおよびIIIの進行がんにも施設の習熟度によって適応拡大が認められています。欧米でも、進行がんに対しての長期成績が従来の開腹術に劣らないことが報告されています。

・腹腔鏡下手術

出典：「患者さんのための大腸癌治療ガイドライン2014年版」（大腸癌研究会／金原出版）

当科でも、積極的に大腸がんに対する腹腔鏡下手術を行っており、2018年度大腸がん手術の腹腔鏡手術率は90%以上、合併症率は約4%と安全な手術を受けて頂くことができております。ただし、腫瘍が極端に大きい、あるいは隣の臓器に浸潤している、リンパ節転移がたくさん認められる、などの場合には開腹手術が必要になることがあります。

・当科における年度別大腸がん手術件数

直腸がんの手術治療

直腸は、食物の通り道である消化管の最後の部位で、大腸のうちで一番肛門に近いところにあります。盲腸からS状結腸までは主に水分を吸収して大便をつくる役割で、2mあるうちの20〜30cmを切除しても術後の機能にほとんど影響はありません。しかし、直腸には便を貯留し排泄するという別の役割があり、切除する高さの数cmの違いで術後の排便機能に影響を与える場合があります。
また、直腸の前面には男性では膀胱、前立腺、女性では子宮、膣が存在し、側方には下腹神経、骨盤神経叢と呼ばれる排便、排尿、性機能などを支配する神経群があります。そのさらに側方には尿管や下肢に向かう血管、神経群も存在しており、進行直腸がんで手術をするということは排便だけではなくその他の機能障害を生じる可能性を潜在的に有しているということになります。

直腸は上から直腸Ｓ状部、上部直腸、下部直腸に分けられ、骨盤底筋を境として肛門括約筋（肛門を締める筋肉）を有する肛門管、肛門へと至ります。問題となるのは下部直腸から肛門管にかけての腫瘍であり、従来はマイルズ手術（腹会陰式直腸切断術）と呼ばれる、直腸と肛門を周囲の皮膚ごと切除し、腹部に永久人工肛門を作る手術が標準的に行われていました。
近年では自動縫合器、自動吻合器という手術器械の改良により安全性も向上しました。また、肛門のすぐ近くにできたがんであっても、比較的早期のものであれば内肛門括約筋を部分的に切除したうえで腸と吻合し、肛門を温存する技術も発達してきました（ISR：内肛門括約筋切除術）。当科においても積極的に肛門温存に取り組んでいます。

・マイルズ手術（腹会陰式直腸切断術）

出典：「患者さんのための大腸癌治療ガイドライン2014年版」（大腸癌研究会／金原出版）

・ISR（内肛門括約筋切除術）

出典：「患者さんのための大腸癌治療ガイドライン2014年版」（大腸癌研究会／金原出版）

こうした手術技術の進歩により、永久人工肛門が必要になる直腸がんの患者さんは減少しています。直腸がんを切除し腸をつなぎ合わせたところが肛門に近い場合には、一時的な人工肛門を小腸や横行結腸で作ることがありますが、約３から6ヶ月後に人工肛門を取り除いて、本来の肛門から排便できるようになります。

当科では、直腸がんに対しても積極的に腹腔鏡手術を行っております。さらには、ダ・ヴィンチによるロボット支援下手術や、最新の経肛門アプローチによる鏡視下手術であるtaTMEにも取り組んでおります。これらの手術は従来の開腹手術では困難であった、下部直腸がんの手術や骨盤の機能を温存した後遺障害の少ない手術の実現に期待されています。

・ダ・ヴィンチ手術

・taTME（経肛門的内視鏡下直腸切除術）

これらの手術を安全に行う上で大切なのは、手術前の内視鏡やMRIで肛門からの距離や深達度を正しく評価することです。直腸がんの可能性があると診断された場合にはご相談ください。

人工肛門を作らざるを得ない場合でも人工肛門管理のための物品の改良やWOCと呼ばれる資格を持った専門の看護師が指導・相談にのる体制があります。

進行直腸がんに対する集学的治療

肛門に近い進行直腸がんは、大腸がんの中でも特に予後が悪く、手術後の再発率が高いことが知られています。
直腸がんの再発頻度の高い箇所として、肝臓、肺、骨盤内の局所再発などがあります。局所再発を低下させる目的で、下部進行直腸がんに対して、手術前に放射線治療と抗がん剤治療を組み合わせる治療法は、欧米では標準治療とされています。
当科においても、下部直腸の進行がんに対しては、消化器内科と相談しながら、術前化学療法や術前化学放射線療法などを患者さんの病状に合わせて行う場合があります。さらに、従来の手術だけの治療法では人工肛門になっていた患者さんにおいても、がんの広がりを小さくすることで、人工肛門を作らず肛門を温存できる可能性が高くなります。

・術前化学放射線療法の肉眼的効果

これらの術前治療の有効性と安全性を検証する治験や臨床試験にも積極的に取り組んでいます。

VOLTAGE試験

進行直腸がんに対して術前化学放射線療法後に抗PD-1抗体薬(ニボルマブ)を投与しその後に手術を行い、手術治療の安全性有効性を検討する臨床第Ib/II相試験。国立がん研究センター東病院、大阪医療センターとの多施設共同研究になります。初発直腸がんコホートA、局所再発コホートBの2コホートが終了し良好な結果が見込まれております。今後は、切除可能肺転移肝転移コホートC、初発直腸がんを対象に術前化学放射線療法後のニボルマブとイピリムマブ（坑CTLA-4抗体薬）併用療法のコホートDへ対象を拡大し、更なるエビデンスの上積みが期待されております。

R-NAC試験

局所進行直腸がんに対して術前化学療法（FOLFOX療法）後の手術治療を行うことで、腫瘍断端の確保・微小転移の抑制を追求し予後の改善につながることを目的とした臨床第II相試験。当医局関連病院の先生方にご協力頂いている多施設共同研究になります。

直腸がんの骨盤内再発に対する治療

直腸がん手術後の骨盤内局所再発は、頻度として約10%と再発部位として最も多い再発形式であります。局所再発を発症した患者さんの治療には多くの場合集学的治療が必要になります。外科治療、化学療法、放射線治療に加え、手術は拡大手術・再建手術を要する専門的な治療になる場合があります。
当科では、主に泌尿器科、婦人科、整形外科などの専門科と連携を図り、拡大手術を必要とする局所再発手術にも取り組んでおります。さらに、このような拡大手術にも腹腔鏡によるアプローチを積極的に行なっております。患者さんの負担の大きな手術になりますが、腹腔鏡手術は患者さんの負担の軽減につながり、術後の早期回復につながっていると考えております。

・集学的治療

手術可能かどうかの判断が難しい場合も多いですので、一度当科にご相談ください。

潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎はびまん性非特異的炎症で、大腸にびらんや潰瘍を生じる疾患です。本邦での罹患率や有病率は1970年以降急増しており、毎年約8,000人ずつ増加しています。全年齢層にみられますが、20代が発病のピークです。
原因は不明ですが、免疫反応の異常、環境的要因 (食事・ストレス・喫煙など)、遺伝的要因などが関与していると考えられています。
炎症は粘膜・粘膜下層に限局した病変が直腸から始まり、連続して大腸の口側に広がっていきます。通常は大腸以外の腸管には病変は及びません。病変の広がりによって、直腸炎型、左側大腸炎型、全大腸炎型に分類されます。

・病変範囲による分類

主な症状は粘血便、下痢、しぶり腹、体重減少、発熱で、多くは再燃と寛解を繰り返します。腸管合併症(悪性腫瘍・中毒性巨大結腸症)や腸管外合併症(関節炎・強直性脊椎炎・結節性後半壊疽性膿皮症など)を伴うことがあります。検査としては、大腸内視鏡検査・X線造影検査・病理組織検査・血液検査などが行われます。臨床症状と検査結果を合わせて確定診断が行われます。
治療としては、内科的治療が基本となりますが、根治的な内科療法は確立されておらず、効果が得られない場合や重症例では外科的治療を行います。

・外科的治療の手術適応

絶対的適応

重篤な急性合併症 (穿孔・大量出血・中毒性巨大結腸症) を認めた場合、重症型・劇症型で強力な内科的治療が無効な場合、大腸癌またはその疑いがある場合

相対的適応

難治例、腸管外合併症 (壊疽性膿皮症・小児の成長障害など) を認める場合、大腸合併症 (瘻孔・狭窄など) を認める場合

術式としては、大腸全摘出術と再建 (回腸嚢肛門吻合) を行います。また吻合部の安静をはかるため、回腸で一時的な人工肛門をつくります。初回手術から数カ月後に人工肛門を閉鎖するための手術を行います。以上の手術は2回に分けて行うため二期分割手術と呼ばれ、潰瘍性大腸炎に対する基本の術式です。

・大腸全摘出術と再建法

手術時の全身状態、年齢、腸管合併症、内科的な治療経過によっては、手術を3回に分けて行ったり (三期分割手術：大腸亜全摘→残存直腸切除→人工肛門閉鎖)、吻合をせずに切離した回腸で人工肛門を作ったりする場合もあります。
手術のアプローチには開腹手術と腹腔鏡手術がありますが、当科では術後の回復が早く、整容面でも優れた腹腔鏡手術を基本に行っています。

当院では、消化器内科IBD（炎症性腸疾患）グループと緊密に連携しながら治療を行っています。

クローン病

クローン病とは、消化管に縦長あるいは不整型の潰瘍、粘膜が腫れたり、内腔面が狭くなったりする炎症性腸疾患の一つです。口腔から肛門までの消化管のあらゆる部位に見られますが、小腸や大腸が病変のできやすい場所です。

・クローン病の病変部位による分類

本疾患の原因はよくわかっていませんが、遺伝的な要因に環境的な要因が作用しておこると考えられており、近年日本では患者数が増加しています。現在全国に4万人以上の患者さんがいると推定されています。10～20歳代に好発しますが、高齢者でも発症する事があり、いつ発症するか分かりせん。
クローン病は消化管全域に起こりうるため、その症状は様々ですが下痢や腹痛が多くの患者さんでみられます。その他、発熱や体重減少、下血・貧血等が生じる事もあります。重症例では腸閉塞（腸が途中で通らなくなること）、膿瘍（おなかの中に膿のたまりができること）、瘻孔（ほかの腸や膀胱等に穴ができてつながること）や穿孔（腸が破れて穴があくこと）を起こすことがあります。 肛門部病変（痔瘻など）はかなり多くの患者さんに見られ、長期的にはがんを合併（痔瘻がん）することもあります。

・クローン病の病変の特徴

クローン病の治療の基本は、潰瘍性大腸炎と同様に内科的な治療（薬剤治療・食事療法・内視鏡治療）です。内科的治療が有効でない強度の狭窄や腸閉塞を起こした場合、穿孔・瘻孔や膿瘍を伴う場合は手術が必要となります。 手術は狭くなった部位を切りとったり、外科的に拡げたりする手術などが行われますが、再発を繰り返すことが多く、何度も腸を切ったり広範囲の小腸病変のため小腸が著しく短くなったりするため、栄養の消化吸収が低下する「短腸症候群」をきたすことがこれまでの治療上の大きな問題となっていました。 そのため近年ではできるだけ腸管を残す小範囲切除や狭窄形成術（狭くなっている部分を拡げる手術）が広く行われています。 当科では腹腔鏡手術を積極的に導入しており、クローン病においても2013年以降90%以上の症例で腹腔鏡による手術を施行しています。術後の患者さんの負担が少なく、長期的にも癒着性腸閉塞が少ないという利点もあります。

当院では、消化器内科IBD（炎症性腸疾患）グループと緊密に連携しながら治療を行っています。